
WNIOSEK
o nadanie obywatelstwa rusowskiego
1. Nazwisko:
2. Imię:
3. Otczestwo: (niewymagane, jeśli wnioskodawca takim się nie posługuje*)
4. Posiadane obywatelstwa:
5. Miejsce zamieszkania na terytorium Imperium Rusowskiego:
Podpis
* otczestwo, czyli imię odojcowskie